대장,직장암 치료와부작용
1.외과적요법
대장직장암의 전 단계인 용종이나 용종에 국한된 아주 초기의 종양은
내과에서 대장내시경으로도 치료가 가능하지만 어느 이상 진행된 암은 수술만이 완치를 위한 유일한 치료입니다.
대장직장암의 수술 방법은
=근치적 절제 : 부위, 진행된 정도에 따라, 완치를 목표로 하는 근치적 절제와
=고식적 절제 : 증상을 호전하게 하는 목적의 고식적 절제로 나눌 수 있습니다.
이러한 종양의 절제시 대장항문외과의사는
-암조직과 부근의 임파선을 넓게 제거하고,
-국소 재발을 최소화하며,
-장관의 연속성을 재건하고,
-가능한 항문괄약근을 보존하고
-배뇨기능과 성기능의 보존을 고려하여 수술하고 있습니다.
(1) 대장항문외과의사란
대장항문외과의사는 일반외과 전문의 자격을 얻은 후에 상당기간 다시 대장항문병만을 연구하여 자격을 획득하고
대장항문병의 진단과 수술을 전문으로 하는 외과의사로
대장직장암 뿐만 아니라 치핵, 치열, 치루, 항문주위 농양 등 양성질환의 수술도 시행합니다.
대한대장항문학회에서는 지금까지 80여명에게 대장항문외과의사 자격을 부여하였습니다.
(2) 대장암의 수술
종양을 포함한 인접 대장을 안전거리를 두고 절제하며 종양으로 공급되는 혈관을 가능한 한 근위부에서 절제합니다.
부위에 따라 우반절제술, 횡행결장절제술, 좌반절제술, 전방절제술로 나눌 수 있습니다.
종양이 대장을 막아 대장폐쇄가 있는 경우는 우선 인공항문을 만들어 변을 씻어낸 뒤 수술하거나 종양을 절제 후 대장연결을 하지 않고 인공항문을 조성하는 하트만씨 수술을 하였으나,
최근에는 병변 부위에 스텐트를 삽입하여 수술전에 폐쇄부위를 뚫어 준 뒤 한 번에 수술이 가능하게 되었습니다.
(3) 직장암의 수술
직장암으로 수술 받을 환자들은 일반적으로 수술 자체보다 항문을 없애고 인공항문을 차야한다는 공포에 시달리는 경우가 더 많지만 의술의 발달에 따라 항문의 기능을 살릴 수 있는 가능성이 높아져 직장암으로 수술 받는 환자의 약 10%만이 배로 인공항문을 내는 수술을 받게 됩니다.
이러한 직장암의 수술에 가장 문제가 되는 것은 항문 기능의 보존으로 이를 위해서는 항문을 조이는 근육을 손상시켜서는 안되므로 항문을 조이는 근육이 존재하는 항문으로부터의 3-4cm와 완치 절제를 위한 정상 직장 2cm를 합해 항문으로부터 5-6cm의 여유가 있어야 항문보존이 가능합니다.
이렇게 항문을 보전하며 직장의 종양을 제거하는 수술은 저위전방절제술과
조기 직장암의 경우 항문을 통하여 기계를 삽입하여 종양을 국소절제하는 경항문미세절제술(TEM)을 시행할 수 있으며,
직장 및 항문을 절제하고 인공항문을 만드는 복회음 절제술이 있습니다.
① 항문을 통한 내시경을 이용한 미세수술(TEM)
TEM은 1983년에 처음 시작된 새로운 수술 방법으로 현재 국내에서는 삼성서울병원에서만 시행 되고 있습니다.
직경 4cm, 길이 20cm의 직장경을 통해 이산화탄소를 지속적으로 주입하여 직장과 에스상결장을 팽창시킴으로써, 6배로 확대되고 3차원적으로 안정된 시야를 확보함으로써 통상적인 방법으로 접근이 어려운 항문으로부터 20cm 상방까지의 직장암도 항문을 통해 정확히 떼어낼 수 있게 되었습니다.
② 인공항문을 만드는 복회음절제술
인공항문이란, 대장·직장암 때문에 항문으로 도려낼 수 밖에 없을 때, 대변을 체외로 배설하기 위해 복벽에 만든 구멍입니다.
대장, 직장암으로 수술을 받아야 하는 경우에 환자들은 일반적으로 대장, 직장암 수술 자체보다 항문을 없애고 인공항문을 차야한다는 공포에 시달리는 경우가 더 많지만 의술의 발달에 따라 항문의 기능을 살릴 수 있는 가능성이 높아져 대장·직장암으로 수술을 받는 환자의 약 5%만이 배로 인공항문을 내는 수술을 받게 됩니다.
일반적으로 키가 작고, 목이 짧고, 비대하고, 골반이 좁을수록 수술 시야가 좋지 않아 항문괄약근을 보존하는 것이 어렵습니다.
예전에는 근치적 절제를 하려면 암으로부터 최소한 5cm의 여유를 두어야 한다고 생각했지만 최근에 연구를 통해 정상 조직을 2cm만 남기더라도 생존률이나 완치률에 차이가 없는 것으로 밝혀졌습니다.
항문의 기능 보존을 위해서는 항문을 조이는 근육을 손상시켜서는 안 되므로 항문을 조이는 근육이 존재하는 항문으로부터의 3~4cm와 근치적 절제를 위한 정상 직장 2cm를 합해
항문으로부터 5~6cm의 여유가 있으면 항문보존이 가능합니다.
특히 최근의 각종 자동문합기 및 수술수기의 발달로 인해 항문의 괄약근을 보존하면서도 근치적인 수술을 시행할 수 있게 되었고, 수술후 합병증도 많이 감소되었습니다.
더우기, 조기직장암의 경우에는 국소절제만으로도 완치의 효과를 기대할 수 있습니다. 이와 같이 항문을 살리려는 대장항문외과 의사들의 노력은 계속되고 있습니다.
하지만 항문에 아주 가까이 있는 직장암의 경우에는 불행히도 인공항문을 피할 수 없는데, 때로는 인공항문 때문에 수술을 거부하는 환자가 있어 의료진을 안타깝게 하기도 합니다.
인공항문이 있더라도 관리만 잘 하면 수영, 골프 같은 스포츠는 물론 사회생활, 성생활, 출산 및 육아 등을 원활히 수행할 수 있습니다.
또한, 이렇게 인공항문을 만들 수 밖에 없는 환자가 갖는 두려움을 조금이라도 덜어드리기 위해 삼성서울병원에서는 수술전에 이미 인공항문 수술을 받은 경험자와의 면담을 주선하여, 경험자의 충분한 설명을 통해 정신적인 안정을 얻도록 하는 한편,국내에서는 유일하게 미국에서 연수를받고 자격을 취득한 2명의 장루간호사를 통하여 생활에서 조금이라도 불편함이 없도록 수술 전에 신중을 기해 인공항문 위치를 잡으려고 노력하며, 수술후에도 재활이 쉽도록 계속적으로 돌봐 드립니다.
2 .수술후 화학요법 및 방사선요법
최근 수술전후의 항암주사요법, 방사선치료요법 및 면역요법에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다.
A 병기나 B1병기에서는 수술후에 항암주사나 방사선치료가 필요하지 않으며,
C 병기의 대장암에서는 항암주사를,
C병기의 직장암에서는 항암주사와 방사선치료를 함께 시행하는 것이 재발률을 낮추고 5년 생존율을 증가시키는데 도움이 됩니다.
B2 병기에서는 항암주사와 방사선치료의 효과에 대해서 의견이 통일되어 있지 않습니다.
수술후의 합병증
수술 직후에 상처의 통증 때문에 숨을 얕게 쉬고 가래를 뱉지 못하면 폐렴 등의 폐 합병증이 오기 쉽습니다. 또한 수술 후 장이 유착되어 장폐색이 올 수 있습니다.
수술 후에 빨리 침대에서 일어나 운동을 시작해야하는 이유입니다.
그 외에 수술 상처의 감염, 출혈, 요저류와 요실금증, 성기능 장애가 나타날 수 있습니다.
수술 후에 대변을 자주보고, 대변을 보고 나서도 시원하지 않는 등 배변 기능의 장애가 나타날 수 있습니다.
이는 수술 후 1년까지는 서서히 호전되어 일상생활에 지장이 없게 되지만, 항문에 가까이 있는 직장암을 도려낸 경우에는 상당히 불편할 수도 있습니다.
재발성암의 치료
다른 암에서는 간에 전이되어 있으면 수술을 하지 못하는 것으로 되어 있으나
대장·직장암의 경우에는 간에 전이되어 있을 경우에도, 외과적으로 근치적 절제를 시행합니다.
왜냐하면 근치적 절제를 하면 25~30%의 5년 생존률을 기대할 수 있으나, 절제하지 않은 경우의 5년 생존률은 5%이하이기 때문입니다.